抗菌药物降阶梯治疗,欧洲专家给出了13条建议

时间:2021-02-24 11:35来源:无锡市人民医院重症医学 作者:许红阳浏览:

为降低初始抗菌治疗不充分带来的风险以及患者的相关死亡风险,国际指南建议,对于严重感染患者经验性使用广谱抗菌药物治疗。然而,广谱抗菌治疗也是导致细菌耐药性出现的主要因素之一。


抗菌药物降阶梯治疗(ADE)是一种抗菌药物管理策略,旨在通过减少广谱抗菌药物的暴露来防止抗菌药物耐药性出现。然而,ADE目前并没有明确的定义,ICU的临床医生也缺少关于如何进行ADE的循证指导。


由欧洲重症医学会、欧洲微生物与感染学会16名专家组成的工作小组就ADE的定义、对ICU患者的影响及临床实践指导给出了13条建议。文章于2020年发表在Intensive Care Med上。



抗菌药降阶梯治疗目标是降低对于生态的影响


ADE指用窄谱或生态影响较低的抗菌药物取代广谱抗菌药物,或停止联合用药中的一种抗菌药物。在以下两种情况可考虑停止抗菌药物联用:(1)联合用药时药物双重覆盖同种病原体;(2)经验性使用抗菌药物覆盖临床培养中未被分离出的病原体。此外,如果排除感染,早期停用抗菌治疗不算作ADE。


尽管ADE的定义众说纷纭,但目标始终是为了降低对于生态的影响。就患者结局(死亡率和住院时间)而言,与非降阶梯治疗相比,ADE策略对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者来说可能是安全的。然而,临床医生往往会倾向于对预后良好的患者采用ADE治疗策略,这可能会使实验结果产生偏倚。(事实陈述;证据质量中等)


ADE与增加抗菌药物治疗总持续时间的风险相关,建议分别评估ADE和抗菌治疗的持续时间,但应将其作为全球抗菌药物管理策略的一部分。(事实陈述;证据质量低)


ADE策略被推荐用于减少广谱抗菌药物的全面应用。然而,ADE影响抗菌药物耐药性的现有证据并不充分,专家组无法给出建议。



不同患者情况的实践指导


对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者,经验性抗菌药物降阶梯建议在确定培养结果和抗菌药物可用性的24h内进行。理想情况下应尽快进行ADE策略来减少广谱抗菌药物的使用。除非有临床培养结果支持,经验性广谱抗菌药物才会被用于某些特定病原体或者耐药病原体的治疗。(强烈推荐;证据质量低)


除了被难治性病原体感染的高死亡风险患者外,对所有细菌性病原体感染进行ADE的推荐或反对意见类似。专家组建议在治疗耐β-内酰胺类药物病原体及其他广泛耐药病原体感染时,应采取谨慎态度考虑ADE策略。(中等推荐;证据质量低)


使用ADE策略进行抗真菌治疗是可行的、安全的。对于正在进行抗真菌治疗的侵袭性念珠菌病重症患者,当病原体对唑类抗真菌药敏感时,建议抗真菌药物ADE在侵袭性念珠菌病消退后进行。对于临床症状稳定、病原体对唑类抗真菌药敏感并在开始抗真菌治疗后复查血培养阴性的患者,建议将棘白霉素(或两性霉素B)过渡到氟康唑或伏立康唑。在开始抗真菌治疗后5 d内,只要达到上述标准,就可以过渡到唑类抗真菌药。(强烈推荐;证据质量低)


对培养阴性的患者,考虑替换为非感染性诊断,并停止所有或部分抗菌药物治疗方案。与ADE策略相比,专家组更倾向于早期停止抗菌药物治疗。(中等推荐;证据质量低)


对中性粒细胞缺乏的重症患者,建议可进行ADE。目前中性粒细胞减少症患者的ADE治疗评估研究只包含了少量患者样本,但这些研究的结果一致表明在中性粒细胞减少症患者中降阶梯治疗是安全可行的。欧洲指南建议在有耐药病原体、疾病表现复杂、并处于耐药菌高发环境中的患者最初采用广谱抗菌药物治疗,且采取降阶梯治疗方法。(中等推荐;证据质量低)


所有来源的感染,均可以进行ADE治疗方案。在腹腔感染患者中,由于厌氧病原体的培养产量低,可能存在难以诊断的风险,因此应考虑在接受ADE的腹腔感染患者中保持抗厌氧菌药物覆盖。相比之下菌血症中更常见的是单菌种感染,因此菌血症患者也可实行ADE治疗策略。(推荐度低;证据质量低)


小组建议进行相关研究,发展多维评分来衡量经验性抗菌方案对于当地生态的影响并且指导ADE。(建议适度;证据质量低)


该意见在防止抗菌药物耐药性的出现上为临床医生提供了一种广泛使用的策略指导。然而,由于ADE可能被应用于各种复杂的临床场景,而且目前缺乏它对抗菌药物耐药性的影响证据,ADE仍是一个争议的话题。




责任编辑:裘佳
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