规培怎样符合中国国情?

时间:2016-03-31 10:21来源:医师报 作者: 须晋

住院医师规范化培训之所以重要在于“规范化”,规范化旨在消除因各医院水平各异引起的培训效果差别。因此,各医院执行统一的培训及考核标准十分重要。那么,规范化培训应该以何为标准?规培生的考试又要着眼于什么呢?

时代在进步  美国的规培也在变革

在规培始祖奥斯勒当年的培训制度下,培训医生必须住在医院里,以随时应对病房的征召。因为那时,教材和教学手段有限,只有不漏掉任何接触患者的机会才可能见识到临床知识的更多层面,只有通过紧密观察才能在最早时间抓住控制病情变化的机会。

如今,诊疗手段长足发展,发达的交流与影像学技术更使得实时的现场记录与观察不再是必须。与此相应,美国住院医早已不再要求住在医院里,相反,连续工作时数不得超过上限已成为法律规定。

在师资方面,住院总处在当时规培培训的金字塔顶端,起着主治医师的作用。这是因为当时医生缺乏,尤其是受过正式培训又在教学医院里工作的医生更是凤毛麟角。且那时医学只有初级的专业区分如内外妇儿,有限的医学科学使内科医生有可能涉足全身各系统。而当今,现代教学医院师资完备,专科划分清楚且深入,在美国,由各专科培训医生(fellow)共同分担住院总任务,住院总剩下的职责是学习医学教育管理。

各省自设结业考试   动了“规”

国内不同地区之间医疗水平存在很大差别,因此,有考虑让各省份自行设定住院医规陪结业考试。这条路万不可取,因为这实质上是从源头上动摇了规培的“规”,动摇了这一项国家行动目标的本质与精华。

美国同样存在地区差别以及学校排名的差别。但是,美国毕业后医学教育认证委员会统一规定,任何项目如果连续两年认证考试通过率低于80%,就会面临关张危险。因此,无论什么级别的医院,哪一家的项目都会把教学作为主要任务,倾力完成。教学气氛形成以后,培训单位基地的重要性就会大幅减小。此外,认证考试难度并不应设为培养优质医生的最高标准,而更应理解为是衡量合格医生的最低标准,统一考试难度应依此原则而设。

所以,规培的要素在于设立机制调动教学的积极性,然后以统一的一名合格医生所应达到的最低标准作为毕业标准。

警惕国内规培的两点质量妥协

提高临床实践能力是规培的核心内涵。一位名医说过,猴子经过训练也学得会插管,可无论怎么训练也出不来猴子医生。此话虽然带着幽默,却反映了本质。

那么,临床技能到底是什么?该怎么训练?

首先,必须非常清楚的是,在培训三年里,要逐年增加住院医的责任,即,增加一名医生独立判断与做决定的能力。美国培训的具体做法是将住院医编组管理患者,一名资深住院医带1~2名第一年住院医组。第一年住院医的责任是收集编写病历,熟悉自己的患者。第二年,住院医就要拿出治疗方案。这样一来,二年以上的资深住院医必须能够总结病例,分出轻重缓急,才能做出判断与决定。在逐级增加责任的实战中锻炼出来的医生,三年结业时就可以独当一面。

第二,住院医教学大纲根据3~5年的培训期而设定,只有严格按照大纲培训才能保证规范化。因此,在美国,无论新住院医以往经历如何,在培训中均要“清零”,从头开始。只有这样不折不扣地完成了培训,才敢保证达到一定质量。

目前,国内培训项目虽然按照教学大纲安排轮转,却有两点严重的质量妥协:住院医以往临床经验可用来顶替培训期的轮转;住院医排班不分年资,只计算月份总数,第三年住院医和第一年住院医工作性质相同。这样的安排,完全没有抓住规培本质,甚至已经严重破坏规培规则,没有“规范”可言。

后记

住院医师规范化培训制度是否符合中国国情?这是一个毫无价值甚至不能成立的问题。因为人体生理病理知识,医学科学本身是各国相通的。

因此,如果用所谓“国情”问题质疑规培制度,不免让人觉得,这是怀疑我们中国医生难以走向世界领先的位置。规范化不仅是要统一国内医生的质量,培训标准也应该与世界他国标准相当。也就是说,中国培养出来的医生应该是无论放在世界任何地方,都可以按照世界通行标准,独立处理疑难病症的专业人员。这样培训出来的医生才是合格的医生,这样的培训制度才是规范化的制度。

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