东北会 | 心血管疾病防治论坛,共话微血管病变防治方案

时间:2022-06-22 17:53来源:医师报 作者:黄晶

近日,历时7天的线上第26届东北心血管病论坛圆满落幕,大会收官之作——心血管疾病和微血管病变防治论坛压轴出场。大会主席、中华医学会心血管病学分会主任委员、北部战区总医院韩雅玲院士出席并参与了讨论。


微血管病变是国际医学界至今尚未突破的难题。在致辞中,韩雅玲院士表示,近年来,中医药在治疗心血管病和微血管病防治领域的作用越来越受到重视,取得了一系列研究成果,为临床提供了新的选择。期待通过中医和西医等广泛学界同仁的共同努力,有更多高质量中医药循证研究的开展与发表。


此次心血管疾病和微血管病变防治论坛汇集了我国心血管领域多位权威专家,中国医科大学附属第一医院曾定尹教授、大连医科大学附属第一医院夏云龙教授、大连医科大学附属第一医院张树龙教授、复旦大学附属中山医院邹云增教授和辽宁中医药大学附属医院宫丽鸿教授主持并参加讨论。‍


冠脉微循环篇


杨跃进:解决AMI心肌无复流,通心络胶囊临床应用五大指征‍

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急性心肌梗死(AMI)是致命性高的危重急症,临床首选冠脉再通治疗,以挽救缺血的心肌。“但冠脉大血管开通不等于心肌组织再灌注,心肌无复流、再灌注损伤等难题如影随行,困扰着医生,影响手术预后,成为当今再灌注治疗时代的国际性难题。”中国医学科学院阜外医院杨跃进教授表示,无复流与微血管“堵塞”有关,通心络胶囊或可成为解决这一国际难题的通行证。


基于通心络胶囊的作用机制及前期研究,杨跃进教授团队开展了系列基础研究。结果显示,通心络具有保护心梗再流区微血管内皮细胞的作用;内皮细胞得到保护后,也会反过来保护心肌细胞。杨跃进教授指出,通心络通过对微血管内皮细胞及心肌细胞的双重、双向保护作用,缩小AMI心肌无再灌注面积,减轻心肌出血、炎症、氧化应激和细胞凋亡等,最终缩小心梗面积。


为探究通心络胶囊在临床实践中的效果,杨跃进教授带领团队开展了“通心络胶囊防治急性心梗介入治疗后心肌无复流的临床研究”。结果表明,在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊可较安慰剂改善心肌血流灌注,24小时心电图ST段完全回落率提高20%(65.74% vs. 45.95%,P<0.01),心肌无复流发生率明显降低(34.26% vs. 54.05%,P<0.01)。180天时,与对照组相比,通心络胶囊可明显改善患者的心肌血流灌注(P<0.05)、缩小心梗面积(P<0.05)、改善心功能(P<0.01)。


心脏破裂是AMI再灌注治疗时代患者重要的致死因素,但目前国内外相关指南尚无防治推荐方案。为防治AMI无再流及心肌出血,预防心脏破裂,提高AMI患者的存活率。结合过往多项研究证据和临床经验,杨跃进教授课题组提出联合应用通心络胶囊、负荷他汀和尼可地尔的“心三联”治疗方案。根据统计数据显示,2015年中国医学科学院阜外医院的心内科重症监护室(CCU)共收治AMI患者959例,死亡17例(心脏破裂8例,占比47%)。在使用“心三联”方案后,2016年CCU收治AMI 患者1010例,死亡15例,心脏破裂3例(占比20%),且均为发病12小时内的患者,入院前就已发生心脏破裂。杨跃进教授指出,“心三联”方案通过保护心肌微血管结构、功能完整性或屏障功能,防治AMI无再流及心肌出血。因此,“心三联”方案有望能够预防AMI患者的心脏破裂。


通过多年临床实践,杨跃进教授总结出通心络胶囊在临床应用的五大指征:

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张子新:通心络或成为解开冠脉微循环障碍难题的密钥‍

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冠脉微循环障碍在临床上广泛存在。中国医科大学附属第一医院张子新教授介绍,有研究显示,具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中,冠状动脉微血管疾病(CMVD)的发生率约为45%~60%。CMVD患者的主要临床表现包括心绞痛、劳力性呼吸困难以及潜在的心衰等。虽然不同的微血管疾病表现不同,靶器官各异,但保护靶器官、改善生活质量、预防大血管相关主要心血管不良事件、降低死亡率的大体方针是共通的。


张子新教授指出,控制与微血管疾病发生及进展密切相关的诸多心血管病危险因素(高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、吸烟等)是防控、治疗CMVD的基石。


对于诊断明确的CMVD,可给予药物治疗。张教授表示,目前证据充分的治疗药物主要包括尼可地尔和通心络胶囊,在治疗过程中也要配合临床常用的β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝酸酯类药物。张子新教授特别指出,通心络胶囊具有多靶点的作用,其对稳定斑块、保护血管内皮细胞、缓解血管痉挛及改善微循环障碍等具有综合的治疗作用,或可成为解开冠脉微循环障碍难题的密钥。


心律失常篇


王祖禄:参松养心为解决心律失常治疗难题提供新思路‍

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室性心律失常是临床上最常见的心律失常,包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动和室颤。临床上,室性心律失常对人们的健康危害极大。北部战区总医院全军心血管病研究所王祖禄教授介绍,由中国医学科学院阜外医院华伟教授与张澍教授等专家牵头的调查研究Incidence of sudden Cardiac Death in China指出,我国心脏性猝死发生率为 41.84/10 万人,若以 13 亿人口推算,我国猝死的总人数约为 54.4 万人/年。其中多数的心脏性猝死由心律失常导致。


室性心律失常的治疗措施包括药物治疗和非药物治疗两类。非药物治疗方法近年来发展迅速,但在治疗效果、医疗资源配置以及药物经济学上,室性心律失常的药物治疗地位仍不可动摇。


临床上,传统抗心律失常药物具有一定局限性,有致心律失常和心脏外毒副作用,并且会增加其他药物的血药浓度,降低其他药物的排泄,在治疗联用时,不良反应更强,会造成严重窦缓、低血压、严重传导阻滞等,还可能导致负性肌力作用增强进而导致心功能恶化甚至心衰。


近年来,创新药物参松养心胶囊先后开展了治疗室性早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常等六项循证医学研究,在心律失常的治疗上有不俗的表现。参松养心胶囊治疗室早伴心功能不全和室早伴窦性心动过缓研究,作为“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目的重要组成部分获2019年度国家科技进步一等奖,为解决心律失常临床治疗难题提供了新思路,相关循证研究结果显示:参松养心胶囊可有效控制无或有结构性心脏病患者的室早,尤其对于心衰合并室早,和窦性心动过缓合并症状性室早的患者,参松养心胶囊不仅可有效减少室早负荷,且可改善心功能和有限度地提升窦性心律患者的心室率。


王祖禄教授对参松养心胶囊在临床中的应用提出了两点建议:首先,参松养心胶囊对于症状性室性早搏患者安全有效,由于其有提高窦性心率的作用,尤其适用于窦缓伴有室早的患者。其次,对于症状性室性早搏虽未合并心动过缓,但在常规抗心律失常药物治疗下出现了窦缓或有心动过缓倾向者,可尝试参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物,以减少心动过缓导致的不良反应。


于波:交感神经调节对于室性心律失常的治疗价值

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中国医科大学第一附属医院于波教授指出,交感神经功能在心律失常、尤其在室性心律失常的发生和维持中起到关键作用。


研究证实,参松养性胶囊有干预交感神经的作用,能够降低生长因子及其调控因子表达,下调交感神经重构,上调副交感神经重构,通过激活NRG-1,抑制交感神经重构,调节自主神经功能平衡。这是参松养心胶囊治疗心律失常的作用机制之一。


此外,于波教授还分享了几种目前用于治疗室性心律失常的方法。


左侧颈交感神经切除术(LCSD)用于β受体阻滞剂后仍发生晕厥或心脏事件和植入ICD后仍发生电风暴等患者,疗效确切,得到指南推荐。


肾脏去交感神经术(RDN)于2007年首次应用于临床,治疗难治性高血压,此后随着临床应用的不断探索,在治疗室性心律失常方面,动物实验和临床研究初步结果令人鼓舞,需要进一步循证医学研究证实,目前还没有指南推荐。


颈动脉窦压力感受器反射激活系统、经皮星状神经节阻滞术、颈动脉体切除或消融术等在高血压治疗中初见端倪,在室性心律失常中的作用值得进一步探究。


射频消融治疗室性心律失常的机制是否是通过干预心脏局部交感神经节而发挥作用需要进一步研究。


随着对室性心律失常发生机制与自主神经间相关性的了解和认识,通过相对简单的干预自主神经的方法可能为复杂恶性室性心律失常治疗带来新的曙光。‍


心衰篇


李新立:芪苈强心通过上调逆转心室重构的关键靶点PPARγ发挥作用‍

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南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授指出,心衰事件链是一系列以病理生理为主线,将心衰危险因子和临床疾病连接而成的链条。高血压、糖尿病等危险因素首先引起血管内皮损伤,动脉粥样硬化、左室肥厚,继而出现心梗、左室重构,接着发生心室扩张、心衰,最终导致终末期心脏病甚至死亡。


络病理论指导下研发的芪苈强心胶囊可有效干预心衰事件链的最后一个环节,在心衰治疗领域疗效可靠。经过多年的基础研究,李新立教授发现芪苈强心胶囊可通过上调PPARγ,改善心室重构的机制。


PPARγ的主要作用包括减轻氧化应激、抑制炎症反应、改善糖脂代谢和拮抗凋亡,李新立教授强调,PPARγ在心脏保护作用中的潜在机制,如调节靶基因的表达、影响其他转录因子和调节激酶信号通路。


研究显示,芪苈强心胶囊通过增加PPARγ可减轻小鼠急性心梗后的心肌重构,减少心脏纤维化,从而改善心功能,提高生存率,李新立教授强调,芪苈强心是否可以作为预防心梗后心室重构导致心衰的治疗策略之一,值得更多研究去验证。


另一项研究发现,芪苈强心对自发性高血压大鼠左室重构和病理性左室肥厚有逆转和保护心功能的作用。研究中同样观察到芪苈强心上调PPARγ的表达,提示其或可用于对心衰B阶段的治疗。


对去卵巢小鼠使用芪苈强心发现,可挽救去卵巢小鼠左心室功能、减轻心肌纤维化、减少心脏凋亡,提示未来在对女性心衰患者可能有更好的治疗价值。


研究还发现,芪苈强心对糖尿病性心肌病、苯肾上腺素(PE)诱导的心肌肥厚等皆有效,都是通过芪苈强心胶囊激活PPARγ来发挥作用。未来在抑制高血糖诱导的心肌细胞功能丧失方面是否有更好的治疗价值,值得进一步临床研究证实。


值得关注的是,射血分数保留的心衰发病率呈明显上升趋势,病理生理机制尚不清楚,且缺乏有效的循证医学治疗方案。李新立教授筹备开展的2022年国家自然科学基金重点国际合作项目“芪苈强心方治疗射血分数保留心衰及其机制研究”将与哈佛大学医学院共同完成试验,探究射血分数保留的心衰发病机制,为优化射血分数保留心衰患者临床用药方案提供高质量临床证据。


刘莹:中国《舒张性心衰诊断和治疗专家共识》解读‍

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心衰诊断的分类标准长期以来并无定论,以射血分数作为心衰分类依据存在一定的局限性,2020年,廖玉华教授等心衰专家共同倡导重新回归舒张性心衰和收缩性心衰的分类,并制定了中国《舒张性心衰诊断和治疗专家共识解读》(以下简称《共识》)。大连医科大学附属第一医院刘莹教授对此共识内容进行了介绍。


在诊断方面,刘莹教授强调,心衰诊断必须追本溯源。《共识》推荐将超声心动图测量左心室舒张功能指标和检测利钠肽水平作为诊断舒张性心衰的主要依据,评分系统≥5分,即可诊断为舒张性心衰。


在治疗方面,需守正创新。除传统药物治疗外,共识推荐芪苈强心胶囊治疗慢性心衰,2013年发表于《美国心脏病学会杂志》的关于芪苈强心治疗慢性心衰的研究,成为支持此论点最强有力的循证证据。循证研究表明,芪苈强心胶囊能够显著降低慢性心衰患者血清中氨基末端B型利钠肽前体水平,改善患者心功能,提高左室射血分数(LVEF),提高6分钟步行距离。另外,芪苈强心胶囊治疗舒张性心力衰竭的疗效及安全性的Meta分析还证实,芪苈强心胶囊能够降低舒张性心衰患者血浆NT-proBNP水平,改善舒张功能,提高舒张性心衰治疗有效率。‍


小结:

心血管疾病防治领域有很多未解的难题,需要科学家们去探索解密。中国传统医学赋予了国内科学家得天独厚的优势,中西医结合治疗,对我国心脑血管等疾病的防治激发出创新的动力。


作为当代中医药理论创新的代表,中医络病理论在理论创新和临床研究上取得重大成果。吴以岭院士团队潜心研究40多年,系统构建了络病理论体系。基于理论研发的通心络胶囊、参松养心胶囊和芪苈强心胶囊等相关药物在冠心病、心律失常和心衰等疾病的治疗中都有明显的效果。研究团队还联合国内中西医权威专家,运用理论与现代科学相结合的方式,对在络病理论指导下通络中药进行了十余年循证研究,并取得了一系列重大成果。成为推动中医药国际化、现代化发展的重要力量。


2019年,由吴以岭院士领衔团队完成的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目荣获年度生命科学领域唯一一项国家科技进步一等奖,得到了医学界广泛关注和高度评价。期待有更多中西医结合的方法和药物应用于临床,帮助人们抵抗心血管疾病,共赴健康未来。‍



责任编辑:许奉彦
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