临床一线观察:银屑病治疗“高级武器”该什么时候用?

时间:2022-06-27 14:05来源:医师报 作者:宋箐

医师报讯 (融媒体记者 宋箐)“祖传秘方,包治包好,快速见效。”时间轴拨回十几年前,遍布于大街小巷电线杆上的牛皮癣(学名“银屑病 ”)广告,能吸引到不少患者。

把时间拉回2022年,银屑病患者越来越不好骗了。上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科主任鞠强教授看来,当年银屑病小广告随处可见,是患者接收信息渠道过少导致无法及时获得银屑病规范化信息,同时也是银屑病作为顽固复发性疾病缺乏有效治疗手段等多重因素下的时代产物。

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早期,很多不正规的医院和医生利用患者想要治愈银屑病的心态,采取多种不正规治疗方式包括激素和免疫抑制剂等对患者进行治疗,甚至包装后美其名曰“自制药物”,使患者病情变得更加严重。随着国家医疗体系和水平进步,医疗管理愈发正规,患者就医渠道丰富,会自行通过多种方式了解银屑病正规知识,小广告再也没有“市场”。

“如今媒体十分发达,医疗市场也更加规范,无论是银屑病的发生、发展还是治疗,在自媒体、医院的宣教下,很多患者知识储备丰富,不再轻易被牛皮癣小广告迷惑。上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科王岚琦博士说。

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为何有的患者容易漏诊误诊?

根据权威医学杂志《柳叶刀》的描述,银屑病目前被分为寻常型、关节病型、脓疱型、红皮病型及反向型。“关节病型银屑病患者的首诊往往在风湿科或骨科,其他类型则在皮肤科门诊常见。”王岚琦博士介绍。

寻常型银屑病特点明显,如四肢伸侧鲜红色丘疹、斑丘疹或斑块,边界清楚,搔刮后鳞屑如瓦片般掉落,刮除鳞屑后可见淡红色半透明薄膜,称为“薄膜现象”,剥去薄膜可见针尖大小出血点,即点状出血。有时候还会出现“冬重夏轻”,甚至夏天时皮损完全消失,正是由于这些特点,寻常型银屑病一般不会误诊。

然而,反向型银屑病和局限性脓疱型银屑病较易误诊。前者发生皮损的部位与寻常型银屑病相反,四肢伸侧少见,主要集中在腋下、脐周、外生殖器等褶皱部位。因时常摩擦,白色鳞屑不明显,极易被误诊为湿疹。

局限性脓疱型银屑病,主要发生于手掌和足底,以深在的脓疱为主要表现,部分患者甚至只表现为水疱,患者往往自行诊断为湿疹、手癣、脚癣等,并根据主观判断应用药物,病情不仅无法好转,甚至有加重可能。“如果出现此类情况,且用药后长期无效,建议到医院专科就诊。对于医生而言,如从临床表现无法明确诊断,可进行皮肤病理活检等检查。”王岚琦博士说。

鞠强教授补充说,约50%的银屑病患者早期以头皮屑增多为主要表现,常被误诊为“脂溢性皮炎”。因而基层医师需提高警惕,对于明显头皮,特别是发际线处出现异常红色斑块,上有银白鳞屑,或者出现束状发等需要行全身查体,从而帮助正确诊断。

生物制剂给患者带来了什么?

“由于银屑病临床上常常出现不典型表现,许多患者从发病到最后的确诊会有较长时间差。”鞠强教授指出,由于银屑病是慢性复发性疾病,多数患者在最初确诊后通过医生或者其它途径如网络等对病情有所了解,面诊时的主要诉求是要祛病除根,其他诉求还包括尽快消除皮损减少对生活影响、治疗方案不影响身体健康、复发几率尽可能低,以及咨询银屑病是否后代患病等遗传问题。

“虽然患者想要根治的需求目前的临床治疗还无法满足,但生物制剂的出现满足了患者一些其他诉求。可以说,它的出现使银屑病的治疗效果较以往大为提高。”王岚琦博士表示,早在隋朝时就出现了银屑病相关记录,但千年来其治疗一直较为棘手,慢性、终身无法治愈的顽固性令患者苦不堪言。

传统药物,如外用药和环孢菌素、甲氨蝶呤、维A酸等系统用药,见效慢,维持效果短,且有较强免疫抑制作用,会产生骨髓抑制、肝肾损伤等副作用,限制了长期用药。

“生物制剂引入临床,改变了这一现象,某种意义上对银屑病治疗是里程碑式进步。”王岚琦博士说,生物制剂针对发病靶点治疗,不涉及免疫系统全面抑制,疗效及安全性大大提高,患者应用后皮损改善很快,疗效持续长。

鞠强教授同样认为,生物制剂给银屑病治疗带来了革命性变化。早期生物制剂并未受到广泛关注,原因是由于银屑病多基因和多靶点介导的疾病,单个靶点治疗很难奏效,早期出现的生物制剂作用也不是特别精准,临床疗效也难以达到医患预期。但事实证明,随着对银屑病发生机制认知的深入及精准医学发展,不断发展完善的生物制剂治疗确实为患者带来了巨大的福音。鞠强教授强调,尽管新武器在手,临床医师面对银屑病患者,要根据轻重程度、特殊部位特殊表现、是否伴随关节病变、代谢相关疾病等共病,进行综合判定,决定恰当治疗方案,对于病情较轻的患者,常规治疗可以基本控制,不建议使用生物制剂。

临床上生物制剂效果怎样?

针对肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)、白介素-23(IL-23)等不同靶点,生物制剂有很多种类。其中,最新的生物制剂——IL-17A抑制剂在实践后广受好评,其在众多生物制剂中起效快,患者多在两三周内皮损明显清除,皮损清除率高,约半数患者完全清除皮损。

作为IL-17A抑制剂代表之一的依奇珠单抗目前已进入医保目录,王岚琦博士分享了她使用依奇珠单抗给患者进行治疗的真实案例。

一例25岁的男性患者确诊银屑病3年,初诊时症状较重,PASI评分(银屑病皮损面积及严重程度评分)超过40,皮损累及体表面积50%以上,属重度银屑病。患者既往因乙肝小三阳肝功能控制差,未能使用传统免疫制剂进行全身治疗,只得使用外用药物,银屑病控制极差。

考虑到患者年龄、症状严重、合并症、经济收入等问题,王岚琦博士为其选择了IL-17A抑制剂中目前价格较低的依奇珠单抗,加用治疗乙肝病毒药物,起效很快,目前患者已随访6个月,达到了90%皮损清除,乙肝病毒载量控制较好,患者十分满意。

鞠强教授点评说,此病例充分证明了依奇珠单抗起效快、作用强的特点。一般情况下应用后2周便有明显改善,4周后可达到PASI清除率75%。而对于其罹患乙肝的病情,TNF-α抑制剂被否决,依奇珠单抗在机制上是偏下游更精准的抑制作用,减少了对乙肝病毒的激活的可能性,安全性高。“依奇珠单抗是生物制剂中‘后发制人’的一款,使用后,小剂量维持可以达到基本不复发或偶尔发作。”

哪些患者适合使用生物制剂?

自生物制剂进入医保后,银屑病患者对其接受度大大增加。进入国谈目录后其价格大幅下降,每月只需几百元,越来越多的患者可以负担得起了。

哪些患者在使用生物制剂?对此,鞠强教授指出,对于轻中度银屑病患者,因医生需从病情综合判断考量,不一定使用“高级武器”——生物制剂,故其应用比例相对较小。对重度患者,生物制剂普及率达70~80%,而余下小部分患者未接受生物制剂治疗,则是多种原因所致。一方面是有的患者不愿接受新手段,认为其病情持续多年,时好时坏,有发作也有改善,不如继续观察下去。另一方面,尽管生物制剂大幅降价,每个月自付500~1000元仍劝退了部分患者。“依奇珠单抗本身价格相对便宜,效果好,进入医保后报销比例高,患者接受度更好。”

“随着时间推移,生物制剂应用时间越久,其使用会越来越科学和精确。”鞠强教授说,生物制剂带来革命性变化,但时间跨度偏小,即近5年左右。未来需要更多关于复发率、长期随访不良反应等真实世界研究,带来更多数据证实其效果。

“作为一家大型三甲医院的皮肤科,未来我们也将在这些方面努力探索。”作为仁济医院皮肤科目前负责银屑病门诊的医师,王岚琦博士从事银屑病相关研究多年,目前正参与上海市银屑病规范化管理,建立数据库,并持续跟进患者评估和后续随访,“我们科室每个银屑病患者都有个体化的一套档案,形成标准化诊疗”。

作为皮肤科主任,鞠强教授也在各方面支持王岚琦博士的工作。他说,仁济医院在全国范围内具有相当影响力,其银屑病相关科室,如皮肤科、风湿免疫科、消化科等都实力雄厚,在国内久负盛名,这给银屑病多学科诊疗奠定了很好的基础,促进了个性化诊疗。



责任编辑:许奉彦
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